Allgemeine Angaben zum MDK
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der medizinische, zahnmedizinische und pflegerische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung in Deutschland.
Er ist regional tätig, im Regelfall jeweils in einem Bundesland (z.B. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Hessen), aber auch bundeslandübergreifend (bspw. MDK Nord in Schleswig-Holstein und Hamburg, MDK Berlin-Brandenburg in Berlin und Brandenburg). Darüber hinaus berät er die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) in System- und Versorgungsfragen, indem er dem GKV-Spitzenverband im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zuarbeitet. Zur Bearbeitung von Grundsätzen für Begutachtung und Beratung zur Sicherstellung einer bundeseinheitlichen Begutachtungspraxis für die Medizinischen Dienste sowie zur Systemberatung der GKV auf Bundesebene wurden verschiedene Kompetenz-Zentren (Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie (KCPP), für Onkologie (KCO), für Geriatrie (KCG) und für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (KCQ)) eingerichtet.
Der MDK hat die Aufgabe, die medizinischen und pflegerischen Fragestellungen für die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen sowie deren Landesorganisationen sozialmedizinisch zu beantworten, damit von diesen eine leistungsrechtliche Entscheidung getroffen werden kann. Die Kranken- und Pflegekassen sind gesetzlich verpflichtet, den MDK bei wichtigen Leistungsentscheidungen mit Begutachtungen zu beauftragen. Eine Vorlage beim MDK durch die Krankenkasse erfolgt, wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder Behinderung erforderlich ist oder die gesetzlichen Bestimmungen des SGB, insbesondere des SGB V, SGB IX und SGB XI eine Begutachtung oder Beratung vorschreiben.
Der MDK soll als sozialmedizinisches Beratungsorgan der Kranken- und Pflegekassen medizinischen Sachverstand in das System einbringen und gleichzeitig sicherstellen, dass alle Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei bestimmten Leistungsfällen medizinisch neutral und nach gleichen Kriterien beurteilt werden (Gleichbehandlungsgrundsatz). Der Gesetzgeber hat auf eine Einzelvergütung von Empfehlungen zu leistungsrechtlichen Entscheidungen der Krankenkasse verzichtet. Der MDK wird durch eine Umlage aller Krankenkassen im Land finanziert, die sich durch die Anzahl der Mitglieder einer Krankenkasse in dem Land errechnet. Damit ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung dem Wettbewerb der einzelnen Krankenkassen(-arten) entzogen.
Die Aufgaben des MDK für die Krankenversicherung sind im § 275 SGB V geregelt. Demnach prüft der MDK bei bestimmten medizinischen Fragestellungen und er berät die Krankenkassen und ihre Verbände.
Die Krankenkassen sind in gesetzlich bestimmten Fällen, oder wenn bestimmte Auffälligkeitskriterien erfüllt sind, verpflichtet, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen, etwa wenn es sich um Fragen von Arbeitsunfähigkeit, Krankenhausbehandlung, häuslichen Krankenpflege von mehr als vier Wochen, Auslandsbehandlungen respektive Versorgung mit Zahnersatz handelt. In Fragen zur Bewilligung von Hilfsmitteln und Dialysebehandlung können die Krankenkassen den MDK zur Prüfung von medizinischer Voraussetzung beauftragen. Bei Vorsorgeleistungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sollen die Krankenkassen in Stichproben die medizinische Voraussetzung prüfen lassen.
Häufig wird der MDK bei folgenden Fragen um eine gutachterliche Stellungnahme gebeten:
Arbeitsunfähigkeit
Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege sowie
Prüfung von Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung sowie korrekter Kodierung von Krankenhausfällen
Die Medizinischen Dienste führten im Jahre 2013 über 6,1 Millionen sozialmedizinische Begutachtungen und sozialmedizinische Fallberatungen im Auftrag der gesetzlichen Krankenkassen durch. Für die GKV wurden begutachtet (Prozente als Anteil aller Begutachtungen):
Krankenhausleistungen in 2.588.330 Fällen bzw. 42,4 %
Arbeitsunfähigkeit in 1.390.223 Fällen bzw. 22,8 %
Leistungen zur Vorsorge / Rehabilitation in 917.285 Fällen bzw. 15,0 %
ambulante Leistungen in 473.188 Fällen bzw. 7,7 %
Hilfsmittel in 446.592 Fällen bzw. 7,3 %
neue und/oder unkonventionelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden / Arzneimittel in 143.521 Fällen bzw. 2,3 %
zahnmedizinische Fragestellungen in 34.575 Fällen bzw. 0,6 %
Ansprüche gegenüber Dritten in 38.078 Fällen bzw. 0,6 %
sonstige Anlässe in 76.826 Fällen bzw. 1,3 %
Der Gesetzgeber gesteht dem MDK in großem Umfang Einsicht in Patientenunterlagen zu. Ein Einverständnis des Patienten ist dafür nicht erforderlich. Nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) kann der MDK auch Stichprobenprüfungen in den Räumen des Krankenhauses durchführen. In diesem Zusammenhang wird geprüft, ob die durchgeführten Leistungen dem Bedarf von Patienten entsprechen und keine sogenannte Fehlbelegung erfolgte, d. h., keine Patienten behandelt wurden, die nicht zwingend stationär behandelt werden mussten. In Psychiatrie und Psychotherapie können die Einstufungen nach Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) überprüft werden, und es kann überwacht werden, inwieweit das mit dem Fachpersonal umgesetzte Behandlungskonzept eine ausreichende Qualität aufweist. Als diesen Ausführungen treffen auch zu auf: Medizinischr Dienst der Krankenversicherung Hessen.
Letzte Aktualisierung am 13.02.2018
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